Por: Mix Vale
Devido a insatisfações com os Planos de Saúde, ações contra reembolso crescem 26,5%. A insatisfação com os valores de reembolso de despesas médicas a beneficiários de planos de saúde tem gerado um aumento do número de ações ajuizadas contra operadoras. O total de processos cresceu 26,5%, em cinco anos, passando de 350 novos casos, em 2013, para 443, em 2018, somente no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Fonte Jornal Extra
A Corte do Rio não tem um levantamento semelhante. As maiores queixas dos beneficiários são a falta de transparência no cálculo do reembolso e a ausência de uma tabela de referência a ser utilizada pelos planos. Os consumidores também reclamam que os valores de restituição não são atualizados pelas empresas com os mesmos parâmetros usados na aplicação dos reajustes anuais dos contratos.
A administradora Graça Rodemburg, de 60 anos, entrou na Justiça ao constatar que seu plano de saúde reembolsou apenas 20% das despesas médicas para o tratamento para uma doença cardíaca. Após internações de urgência e emergência num hospital conveniado ao plano, ela recebeu uma conta total de R$ 102 mil, referente a despesas com a equipe médica. Mas a paciente recebeu de volta apenas R$ 21 mil.
— Você não sabe como são feitos aqueles cálculos de reembolso. Eles pagam aquilo que querem. A gente começa a pedir esclarecimentos, mas não recebe explicações — afirmou Graça.
O reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência, quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponível para um plano com cobertura nacional ou regional, ou quando não houver acesso do paciente a médicos, hospitais ou clínicas da rede credenciada nos planos de cobertura local.
Quando o consumidor contrata um plano de saúde com a opção “livre escolha”, ele tem direito ao reembolso nas mesmas situações e nas cláusulas estabelecidas em contrato.
Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, ressalta que a judicialização do tema cresce pela falta de transparência nos cálculos das operadoras, além da defasagem de reajuste de suas tabelas:
— É uma caixa-preta que leva o beneficiário à Justiça. As operadoras têm liberdade para fixar as métricas dos cálculos para o reembolso, desde que especificado nos contratos.
Prazo para pagamento é de 30 dias
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que o reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprove a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral pago pelo beneficiário.
De acordo com o órgão, nos casos em que os planos atuam com rede própria ou contratada, o consumidor poderá exigir reembolso, caso seja obrigado a pagar os custos quando a operadora não ofereceu alternativas para garantir seu atendimento nos prazos máximos estabelecidos pela agência reguladora.
Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), explica que, mesmo quando o plano tem rede credenciada, o beneficiário pode solicitar o reembolso se não encontrar o serviço em sua região:
— Quando o procedimento não está disponível na região geográfica do beneficiário o reembolso também é devido.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de operadoras de planos privados, não se pronunciou.
Empresa deve ressarcir usuário
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o plano de saúde deve reembolsar despesas em hospital não credenciado, mesmo não sendo caso de urgência ou emergência. A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por um beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse contraído tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames num hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer de pulmão.
O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49 mil. O beneficiário morreu no curso do processo. No entendimento do STJ, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busca a rede privada não credenciada.